Geneeskundestudenten doen soms vaginaal of rectaal onderzoek bij narcosepatiënten zonder toestemming

In de VS ontstond vorig jaar een rel naar aanleiding van onderzoek van de Universiteit van Yale. Uit het onderzoek was gebleken dat het inwendig onderzoek ter lering van een student, ook wel het ‘leertoucher’ genoemd, veel vaker ongevraagd voorkwam dan gedacht. Het gaat zowel om rectaal als vaginaal toucheren. Sindsdien is er in de VS landelijk een specifieke richtlijn ingevoerd.  

Enquête

Argos hield een enquête onder Nederlandse geneeskundestudenten en artsen over hun opleidingsperiode. De vragen gingen expliciet over situaties waarin een inwendig (intiem) onderzoek plaatsvond puur om te leren. We stelden hen de vraag of zij ooit zo’n onderzoek zelf hebben meegemaakt of uitgevoerd terwijl ze niet zeker wisten of er toestemming was gegeven. Van de 151 respondenten gaven meer dan 30 dat aan. Ook vroegen we hen of ze hadden meegemaakt dat ze zeker wisten dat er geen toestemming was. Van de 128 antwoorden op deze vraag, waren er 10 bevestigend. 

Hoewel de aantallen laag zijn en de enquête niet representatief is, geven de resultaten een indicatie dat het ook in Nederland gebeurt. De meeste studenten spreken over enkele gevallen, maar één respondent schat dat zij dit vijftien keer heeft meegemaakt. 

Eerdere signalen

Naast de enquête van Argos waren er al eerder signalen. Geneeskundestudent Ayla maakte zo’n situatie tijdens haar co-schappen zelf mee. Het zette haar aan het denken. Bij de tientallen consentgesprekken waar zij bij was, werd volgens haar nooit expliciet gevraagd of een co-assistent ook ter lering mag voelen. Om erachter te komen of dit vaker gebeurt, zette zij haar eigen vragenlijst uit onder 150 medestudenten. Daarin gaven 11 van hen aan binnen gynaecologie zo’n toucher onder narcose zonder toestemming te hebben uitgevoerd.

Ook vakblad Medisch Contact meldde vorig jaar op basis van een vragenlijst dat 1 op de 20 artsen (in spe) een leertoucher had uitgevoerd zonder toestemming.

Ervaringen van studenten

Een respondent schrijft in de enquête van Argos: “Voordat de operatie begon, terwijl de patiënt al wel onder narcose was, vroeg de chirurg mij om een rectaal toucher uit te voeren om de tumor te voelen en hiervan te leren. Ik voelde me hier niet comfortabel bij omdat de patiënt hier geen toestemming voor had gegeven. (…) Hier heb ik achteraf spijt van.” 

Een andere respondent schrijft: “De patiënt was onder narcose, voordat operatie begon een vaginaal toucher doen als leermoment, niemand stond erbij stil of er wel toestemming voor was gegeven. Dit was tijdens mijn co-schap. Ik heb dit bijna dagelijks meegemaakt.” 

“Gynaecologen moedigden mij en andere coassistenten aan om het vaginaal toucher te oefenen,” schrijft nog een respondent. “Het is zelfs twee keer voorgekomen dat een gynaecoloog zei: ‘oh, wacht, ze heeft geen toestemming gegeven’, terwijl een collega co-assistent al aan het toucheren was.” 

Sommige studenten gaven aan zelf te hebben geweigerd: “Er werd aan mij gevraagd of ik rectaal toucher wilde doen bij iemand met nierstenen terwijl deze patiënt onder narcose was. Er werd bij gezegd dat het voor mijn lering was omdat de patiënt ook iets met zijn prostaat had (maar hier werd hij niet aan geopereerd). Ik heb dit toen niet gedaan.”  

Oproep tot onderzoek

De signalen die er tot nu toe zijn, zeggen nog niets over de schaal waarop het gebeurt.  Toch noemt hoogleraar gezondheidsrecht Martin Buijsen van de Erasmus Universiteit de signalen ‘verontrustend’. Buijsen: “We hebben nog geen exacte cijfers over de omvang in Nederland, maar elke keer is er één te veel. Het gebeurt blijkbaar toch redelijk vaak. Daar moet onderzoek naar komen.”  Daar sluit onderzoeker Lori Bruce van de Universiteit van Yale, die het Amerikaanse onderzoek deed, zich bij aan. 

De regels zijn in elk geval duidelijk. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst schrijft voor dat toestemming vooraf altijd nodig is. Ook alle relevante beroepsverenigingen – van gynaecologen, urologen, chirurgen - bevestigen dat dat zeker moet gebeuren. Helaas wilde geen van de genoemde beroepsverenigingen een interview aan Argos geven. 

Frankrijk

Ook in Frankrijk kwam het leertoucher zonder toestemming in 2015 breed in het nieuws. En ook daar zorgde het voor een rel. Uit een rapport bleek dat tussen de 20 en 33 procent van de vaginale en rectale onderzoeken onder narcose door studenten werden uitgevoerd zonder expliciet voorafgaande toestemming. De Franse minister van Volksgezondheid noemde de uitkomsten “zeer verontrustend”, veroordeelde de praktijk krachtig en kondigde maatregelen aan om er een einde aan te maken. 

Koepels

In mails aan Argos zijn de beroepsverengingen er wel duidelijk over. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) schrijft dat ‘informed consent’- dat de patiënt vooraf geïnformeerd toestemming geeft, red. - voor hen voorop staat. “Vaginaal toucheren zonder toestemming mag nooit plaatsvinden.” Zelf zeggen zij geen signalen te hebben over deze praktijk. “Mochten dergelijke situaties zich toch voordoen, dan wijzen wij dit nadrukkelijk af.” 

Op vrijdag 3 oktober, enkele uren na publicatie van de uitzending van Argos op NPO Start, plaatste de NVOG een reactie op hun website, waarin ze ook het belang van breder onderzoek onderschrijven.

De Nederlandse Vereniging van Urologen (NVU) schrijft: “Studenten mogen alleen onder supervisie leren, nadat vooraf toestemming van de patiënt is gevraagd. Naar ons weten wordt professioneel en medisch ethisch handelen correct toegepast.”  

Volgens de NVU hebben studenten beperkt zicht op de praktijk rond toestemming. Ook is volgens hen de situatie in Frankrijk en de VS anders. “Zowel de cultuur binnen de bevolking als in de zorg sector, als het juridisch / tucht recht zijn wezenlijk anders. Daarnaast wonen er in Nederland aanzienlijk minder mensen en zijn er dus ook aanzienlijk minder urologen. Het voordeel van een klein land, en een klein aantal urologen, is dat de lijntjes kort zijn en er goed zicht is op verschillen en ieders functioneren.” Wel blijft volgens hen aandacht voor dit onderwerp in de opleiding belangrijk. 

Emeritus-hoogleraar gynaecologie Bas Veersema wilde wel een interview geven. Hij denkt dat de praktijk ‘nauwelijks’ nog voorkomt. “Tijdens mijn opleiding stonden we met z’n vijven op de gang te wachten tot de patiënt onder narcose was en de professor ons binnenriep. Dan mochten we allemaal toucheren. Maar dat is niet meer van deze tijd.” 

Reactie minister VWS

Minister van Volksgezondheid Jan Anthonie Bruijn benadrukt dat patiënten op een begrijpelijke wijze moeten worden voorgelicht. Voor sommige handelingen van co-assistenten mag toestemming van de patiënt worden verondersteld. Maar een zogenaamd leer-toucher vindt hij “van een andere categorie”. 

“Het heeft zo’n ingrijpend karakter, dat veronderstelde toestemming niet voor de hand ligt. Als een arts van plan is om een leer-toucher te laten uitvoeren onder supervisie, dan moet de patiënt hierover worden geïnformeerd voordat deze onder narcose wordt gebracht.”